Vragenlijst
Naam:
1. Bent u 50 jaar of ouder? Ja - neen
2. Neemt u medicatie voor een te hoge bloeddruk? Ja - neen - weet niet
3. Hebt u suikerziekte (diabetes)? Ja - neen - weet niet
4. Hebt u een hart- of vaatziekte gehad (hartinfarct, beroerte, vaatvernauwing)? Ja - neen - weet niet
5. Heeft uw vader of broer een hart- of vaatziekte voor 55 jaar gehad? Ja - neen - weet niet
6. Heeft uw moeder of zus een hart- of vaatziekte voor 65 jaar gehad? Ja - neen - weet niet
7. Rookt u? Ja - neen
8. Gebruikt u alcoholische dranken (bier, wijn, sterke drank)? Ja - neen
9. Eet u dagelijks groenten? Ja - neen
10. Eet u dagelijks fruit? Ja - neen
11. Komt u aan 30 minuten lichaamsbeweging per dag? Ja - neen
12. Heeft een arts u ooit gesproken over verhoogde suiker in uw bloed? Ja - neen - weet niet
13. Heeft uw vader, moeder, broer of zus suikerziekte (diabetes)? Ja - neen - weet niet
14. Had u verhoogde suiker tijdens een ziekenhuisopname? Ja - neen - weet niet
15. Is uw vaccinatie tegen tetanus meer dan tien jaar geleden? Ja - neen - weet niet
16. Bent u longpatiënt? Ja - neen
17. Bent u hartpatiënt? Ja - neen
18. Bent u leverpatiënt? Ja - neen
19. Bent u nierpatiënt? Ja - neen
20. Komt er darmkanker voor bij uw vader, moeder, broer of zus? Ja - neen - weet niet
Enkel voor vrouwen
21. Bent u bevallen van een baby van 4,5 kg of meer? Ja - neen
22. Had u verhoogde suiker tijdens uw zwangerschap? Ja - neen - weet niet
23. Komt er borst- of eierstokkanker voor in uw familie? Ja - neen - weet niet
24. Vanaf 50 jaar: is uw laatste mammografie meer dan 2 jaar geleden? Ja - neen - weet niet
Datum:
25. Vanaf 25 jaar: is uw laatste uitstrijkje meer dan 3 jaar geleden? Ja - neen - weet niet
Datum: